INTRODUZIONE 
(tratta da:Gaspare Palmieri, Francesco Reitano (2014).La valutazione degli esiti degli interventi psicologici e il questionario CORE-OM, Rivista Sperimentale Di Freniatria)

La psicoterapia è ormai definita come un processo di alta tecnologia umana, che quindi richiede l’impiego di grandi risorse economiche e di conseguenza necessita di sistemi di verifica di efficacia. Vari  studi hanno dimostrato come destinare risorse alla psicoterapia, porti a un risparmio successivo in termini economici e di salute (Gabbard et al., 1997¸Wiles et al., 2013). Le metanalisi mettono inoltre in rilievo con chiarezza come la psicoterapia funzioni e il suo Effect Size (misura statistica della potenza di un trattamento) risulti superiore  ad altri trattamenti medici come le statine in cardiologia, l’aspirina per la prevenzione dell’infarto o addirittura la chirurgia della cataratta (Lambert & Bergin, 1994; Grissom, 1996). Soprattutto nell’ambito del Servizio Pubblico, dove il tema della destinazione delle risorse e dei tagli sanitari è di vitale importanza, avere a disposizione delle misure del proprio operato sta diventando assolutamente fondamentale, anche dal punto di vista medico-legale ed etico. 
Con valutazione degli esiti degli interventi psicologici di cura si intende la sistematica osservazione empirica degli effetti delle attività e delle prestazioni psicologiche che hanno come obiettivo il miglioramento della salute e del benessere psicofisico della popolazione, erogati nei contesti di cura pubblici e in relazione alle risorse e ai livelli essenziali di assistenza di riferimento.
Tra le varie definizioni proposte per il costrutto di esito nei trattamenti psicologici, ci si riferisce all’esito come: “il risultato della valutazione (prima, durante e dopo l’erogazione di una prestazione terapeutica) dei comportamenti, degli stati d’animo e della capacità di adattamento dei pazienti che sono correlate significativamente ai motivi per cui è stata richiesta una terapia psicologica”. L’elemento centrale di questa definizione di esito è l’enfasi posta sulle ragioni, sui motivi per cui il paziente ha chiesto aiuto o è stato inviato. 
Negli ultimi decenni l’interesse per la ricerca in psicoterapia ha assunto un rilievo sempre maggiore ed ha attirato l’attenzione e l’impegno di clinici e ricercatori. A partire dagli anni Cinquanta si sono susseguite diverse fasi che hanno posto l’accento alternativamente sull’analisi dei risultati e sul processo psicoterapeutico, senza però esaurire la spinta ad affinare gli strumenti che  possano portare a una migliore comprensione del cosiddetto “oggetto oscuro 
della psicoterapia” (Migone, 1996). La valutazione degli esiti (outcome) in psicoterapia è fondamentale per  aumentare il grado di conoscenza su come fornire prestazioni sempre più appropriate in risposta a bisogni assistenziali e di cura. Il terapeuta attraverso l’utilizzo di strumenti di valutazione appropriati è in grado di mantenere un atteggiamento critico nei confronti del proprio operato, accrescendo così la qualità dei trattamenti (Reitano &  Soldà, 1996).Recentemente si è assistito a una progressiva integrazione della pratica basata sull’evidenza (Evidence based practice), che si avvale principalmente dei trial clinici randomizzati e controllati, con l’evidenza basata sulla pratica (Practice based evidence). Questo ha determinato l’interesse per strumenti di valutazione che possano essere utilizzati routinariamente nel mondo clinico reale, lontano dai laboratori sperimentali.
Già nel 2000 Margison auspicava la raccolta sistematica di dati di buona qualità effettuata routinariamente nei servizi ai fini di ridurre il gap tra Università e Servizi, cioè tra ricerca scientifica e pratica clinica. Malgrado la mole non indifferente di dati riguardanti l’efficacia della psicoterapia, basati sulla ricerca sperimentale, esiste il bisogno di valutare l’efficacia nella pratica dei trattamenti psicologici nelle abituali condizioni di esercizio(Lucock et al., 2004; Evan set al., 2003 ). La ricerca sull’efficacia nella pratica è un importante complemento della ricerca sperimentale soprattutto per quanto riguarda la trasposizione dei risultati sul piano concreto (Barkham & Mellor-Clark, 2000). Gli utenti ed il management sanitario si aspettano risposte dalla comunità scientifica e professionale degli psicoterapeuti in merito ai modelli organizzativi più performanti ed in grado di fare fronte alla aumentata complessità della domanda di aiuto psicologico.
Oggi vengono usati, a seconda dei centri, molti strumenti diversi, rendendo il confronto dei dati tra servizi estremamente difficile. La pratica clinica richiede sempre di più strumenti che valutino sia la parte sintomatologica che di funzionamento, utili in questo senso anche per confrontare diverse psicoterapie. Molte scale hanno pochi dati riferiti alla validazione, in particolare quelle che vengono tradotte da altre lingue. Spesso non hanno dati riferiti all’accettabilità per diversi gruppi etnici o rispetto a lingue diverse, rischiando così di determinare grossi bias nella misurazione. 
Lo strumento ideale dovrebbe essere relativamente breve, adatto a somministrazioni ripetute, accettabile da tipologie di pazienti e di setting diversi, sostanzialmente accettabile sia dai ricercatori che dai clinici. Un tale strumento può trovare utilità sia a livello individuale, per valutare i cambiamenti del paziente nel corso del trattamento, sia a livello di Servizio per delinearne il profilo, il tipo di utenza, per confrontarlo con altri Servizi e quindi monitorarne la qualità.

Perché misurare gli esiti?
I vantaggi concreti derivanti dalla valutazione degli esiti è stata ben sintetizzata in un documento del National Health Service(NHS) inglese(Fonagy et al., 2000), che contiene la “piramide dei benefici” (Fig. n.1). il primo passo è una misurazione sul singolo tramite strumenti idonei che dovrebbero essere accettabili dall’utente e per questo avere alti tassi di compilazione. Al secondo livello abbiamo l’elaborazione e il monitoraggio dei dati che ha la finalità di delineare il profilo del Servizio. Al terzo livello i dati ottenuti ed elaborati aiutano nella gestione 
pratica del Servizio e nelle scelte relative alla destinazione delle risorse, ai possibili miglioramenti della pratica clinica. Al quarto livello, attraverso il processo di benchmarking, i dati possono essere confrontati con altri Servizi o con degli standard nazionali (quando presenti). La misurazione dell’esito dell’intervento sul singolo paziente finisce quindi per orientare la modalità di lavoro a livello più generale.
L’attuale modello di riferimento dell’organizzazione sanitaria pone in primo piano la necessità di dotarsi di strumenti di valutazione degli esiti di ciò che accade realmente nella pratica clinica, allo scopo di fornire programmi di assistenza a livello diagnostico, terapeutico e riabilitativo che si siano dimostrati efficaci nella pratica ed adeguati ai contesti organizzativi ed ai pazienti a cui sono stati forniti. Gli strumenti sono: la ricerca e la costruzione, produzione e diffusione di linee guida cliniche basate sulle evidenze di ciò che funziona nella pratica con il duplice scopo di: 

  • fornire un’adeguata informazione all’utenza ed ai clinici in un contesto di generale povertà di informazioni affidabili statisticamente e metodologicamente significative nel campo degli esiti clinici;
  • supportare i processi di scelta clinica ed organizzativa. 

Ma, oltre a queste considerazioni di metodo ve ne sono altre di merito, una sorta di imperativo deontologico e professionale per gli psicologi del servizio sanitario nazionale di fornire le evidenze di come le prestazioni soddisfino le richieste e i bisogni dell’utenza e siano erogate in maniera efficace ed appropriata. 
Ecco un elenco provvisorio di alcune utilizzazioni dei risultati delle misurazioni degli esiti:
• contribuire ai processi di audit e di monitoraggio del servizio;
• contribuire alla valutazione degli esiti clinicamente significativi dei trattamenti psicologici; 
• definire un profilo clinico dell’utenza afferente ad ogni servizio o sede di servizio e documentare in maniera globale l’efficacia clinica raggiunta nei confronti degli utenti;
• fornire prove e documentazioni per lo sviluppo delle evidenze basate sulla pratica clinica nei servizi psicologici;
• paragonare gli esiti di prestazioni simili in aree e servizi differenti;
• paragonare gli esiti di differenti gruppi di pazienti nello stesso servizio;
• stimolare la pratica delle valutazioni in corso di trattamento psicologico (di processo) allo scopo di valutare se i pazienti stiano rispondendo ai trattamenti che gli sono offerti e come lo stanno facendo;
• contribuire alla formazione continua dei professionisti stimolando la valutazione dell’efficacia clinica del proprio operato. 

OBIETTIVI

Monitorare l’efficacia degli interventi terapeutici erogati presso il centro clinico Iefcostre. Le variabili di osservazione in ingresso e in uscita sono: benessere soggettivo, sintomi, funzionamento, rischio (valutati attraverso il CORE-OM), funzionamento familiare (valutato attraverso lo SCORE-15), differenziazione del sé (valutata attraverso DSI-R)

STRUMENTI

CORE-OM. Il Clinical Outcomes in Routine Evaluation– Outcome Measure (CORE-OM; Evans et al., 2000; Palmieri et al., 2009) è stato messo a punto nel 1998 da un gruppo di ricercatori e clinici, sull’onda del nuovo paradigma dell’evidenza basata sulla pratica con la finalità di valutare in modo obiettivo le psicoterapie, con la possibilità di confronti tra diversi servizi di psicologia e di counselling. Si tratta di un Sistema di valutazione per i servizi di psicoterapia costituito da 3 strumenti interdipendenti: CORE-OM (Outcome measure), CORE-A (Assessment), End of Therapy Form (Evans et al. 2000). Secondo gli autori tale strumento dovrebbe misurare “…the core domains of problems” (Evans, 2002), il cuore dei problemi del paziente, l’obiettivo del trattamento psicoterapico. Tra caratteristiche principali del CORE system, oltre alla semplicità e alla brevità del questionario, c’è che, a differenza di molte altre misure di outcome (SCL-90, Scala di Beck, etc.) è ad uso gratuito. Un altro aspetto che si è cercato di curare è la massima accettabilità da parte di pazienti eterogenei e sottoposti a psicoterapie diverse. 
Il CORE-OM è un questionario self report costituito da 34 item su una scala likert a 5 punti (da 0 a 4). Gli items del CORE si riferiscono a quattro domini: benessere soggettivo (4 items), sintomi/problemi (12 items), funzionamento (12 items), rischio (6 items). 
Il dominio del benessere soggettivo è costituito da un unico costrutto principale; il dominio dei problemi è costituito da items che si riferiscono a sintomi depressivi, sintomi ansiosi, sintomi fisici ed effetti del trauma; il dominio del funzionamento contiene items che si riferiscono alle relazioni significative, al funzionamento generale e sociale; il dominio del rischio si riferisce ad aspetti auto ed eterolesivi.  La scelta dei primi tre domini è in sintonia con il modello delle fasi del cambiamento che vede durante il processo psicoterapico inizialmente un miglioramento del benessere soggettivo, seguito dai sintomi e dal funzionamento.

SCORE-15. Il Systemic Core Outcomes Routine Evaluation (Stratton et al, 2010; adattamento italiano Schepisi et al. 2011) è un questionario self-report che, come già altri strumenti come ad esempio il FACES, si propone di misurare, attraverso le risposte di alcuni membri della famiglia, alcuni indicatori del funzionamento famigliare che possono modificarsi nel corso del tempo o al termine di una terapia. Il progetto di ricerca è stato ideato da un gruppo che fa capo a Peter Stratton e patrocinato dalla britannica Association for Family Therapy. Successivamente il progetto di ricerca è stato presentato all’EFTA, che lo ha proposto alle diverse Società Nazionali di Terapia Familiare. La maggior parte delle quali lo ha adottato. Il questionario è composto da 15 domande che consentono di ottenere una valutazione in tre scale: adattabilità, ipercoinvolgimento e disturbi della comunicazione. È prevista la somministrazione a tutti i membri della famiglia maggiori di 12 anni all’inizio, in una fase intermedia e alla fine della terapia. Lo SCORE prevede altre 5 domande per i membri della famiglia e due al terapeuta

DSI-R. Il Differentiation of Self Inventory (DSI-R: Skowron e Schmitt, 2003; Lampis, Busonera, Cataudella e Skowron, 2017a) è un questionario autovalutativo composto da 46 item che valuta il livello di differenziazione del sè. Bowen ha descritto la differenziazione del sé come caratterizzata da aspetti intrapsichici e interpersonali. Dal punto di vista intrapsichico, essa corrisponde alla capacità di regolare in modo efficace il rapporto tra emozionalità e logica e implica la possibilità di accedere al proprio mondo emotivo senza sentirsene sopraffatti. Da un punto di vista interpersonale, la differenziazione del sè è definibile invece come la capacità di stabilire relazioni intime riuscendo a mantenere un senso del sé separato. Ciò implica la capacità di vivere l’intimità fisica ed emotiva senza sentirsi invasi e, di conseguenza, senza la necessità di ricorrere a dinamiche disfunzionali di regolazione dell’ansia quali  la fusione e il distanziamento emozionale (Bowen, 1978; Kerr e Bowen, 1988).  Attraverso l’osservazione clinica, già  Kerr and Bowen (1988) avevano rilevato  una connessione tra processi disfunzionali di differenziazione del sé e cattivo adattamento psicologico. Nello specifico, gli studiosi avevano constatato come individui poco differenziati  fossero più vulnerabili all’ansia e tendessero a manifestare un funzionamento peggiore rispetto a individui maggiormente differenziati  in situazioni di stress, oltre che a soffrire di sintomi fisiologici, psicologici e relazionali. Queste osservazioni pionieristiche hanno rappresentato il focus di diversi approfondimenti empirici, ispirando  studi che, in anni recenti, hanno confermato l’associazione tra elevati  livelli di differenziazione e migliori livelli di salute fisica e di benessere psicologico (Jankowsky, Sandage e Hannah, 2013), livelli inferiori di depressione (Hooper e DePuy, 2010), di ansia (Peleg e Yitzhak, 2010) e di distress (Krycak,  Murdock e Marszalek, 2012) e alti livelli di soddisfazione coniugale e di adattamento diadico (Lampis, 2016). 
Il DSI-R valuta il livello di differenziazione attraverso la rilevazione di quattro fattori. La dimensione Posizione Io (IP: 11 items), definibile come la capacità di mantenere la calma nell’ambito di relazioni interpersonali e sociali conflittuali e di risolvere in modo efficace i problemi relazionali attraverso la negoziazione. La Fusione con gli Altri (FO: 12 items), che descrive un coinvolgimento emotivo eccessivo nelle relazioni significative e la tendenza a gesire l’ansia trascurando i propri bisogni e desideri per aderire a quelli altrui. Il Taglio Emotivo (EC: 12 items), definibile come la tendenza a gestire l’ansia cercando e mantenendo una distanza fisica ed emotiva dagli altri significativi. La Reattività Emotiva (ER: 11 items), che rappresenta la tendenza a reagire agli stimoli stressanti attraverso una intenza e irrazionale attivazione emotiva.  

PROCEDURA E PARTECIPANTI

La batteria di strumenti dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti (dei colleghi del centro clinico e dei gruppi di training) nel corso della prima seduta (potrebbe essere alla fine). Pur non essendoci controindicazioni rispetto alla somministrazione è importante che il terapeuta e l’équipe terapeutica valutino di volta in volta se la compilazione dei questionari potrebbe attivare resistenze nei pazienti o essere controindicata. La batteria andrà poi riproposta dopo circa 6 sedute e durante l’ultima seduta.
Nel caso in cui ci siano bambini che hanno meno di 12 anni si può somministrare loro il disegno della famiglia.
Rispetto alla presentazione e alla somministrazione della batteria:

  • introdurre già nella descrizione del setting il fatto che i pazienti devono compilare alcuni questionari utili sia per avere alcune indicazioni sulla loro situazione attuale (informazioni che poi verranno discusse con loro in seduta) sia per dare il modo al terapeuta di monitorare l’andamento del lavoro che verrà fatto insieme.
  • somministrare i questionari alla fine del primo incontro, monitorando con attenzione che la compilazione avvenga in modo corretto, eventualmente aiutando i pazienti nella comprensione/compilazione degli item e naturalmente creando uno spazio in cui sia possibile eventualmente lavorare su significati, emozioni e associazioni attivati dalle risposte.
  • discutere i risultati ottenuti nella seconda seduta (decidere in modo flessibile e in base all’andamento dell’incontro quando farlo)
  • riproporre la batteria dopo 6 sedute
  • riproporre la batteria nell’ultimo incontro
  • tutti i questionari dovrebbero confluire in un unico “punto di raccolta” al fine di poter essere archiviati. Sarà cura di ogni “somministratore” associare a ciascun questionario un codice (potrebbe essere il nome e il cognome dei pazienti) facendo in modo che sia sempre lo stesso per le tre somministrazioni successive. I questionari provenienti da ciascun nucleo familiare dovranno essere mantenuti insieme.

BIBLIOGRAFIA

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